Knorpelschaden und Arthrose

Die Gelenkflächen des oberen Sprunggelenkes sind von Knorpel überzogen. Dieser gewährleistet ein reibungsarmes Gleiten der Gelenkflächen gegeneinander, sowie eine gleichmäßige Druckverteilung. Da das obere Sprunggelenk enorm hohen Belastungen ausgesetzt ist, ist einerseits eine fehlerfreie Funktion des Knorpels unabdingbare Voraussetzung, andererseits ist der Knorpel auch der Gefahr einer Schädigung erheblich ausgesetzt. Durch Unfälle (z.B. beim Umknicken des Sprunggelenkes) können umschriebene Knorpelverletzungen verursacht werden. Andererseits entstehen umschriebene Knorpelschäden auch ohne eindeutige Unfallereignisse, z.B. infolge einer regionalen Minderdurchblutung des darunter liegenden Knochens. Bei in Fehlstellung ausgeheilten Verletzungen des oberen Sprunggelenkes (z.B. Knöchelbruch, Syndesmosenverletzung) sowie bei chronischen Instabilitäten (z.B. nach Außenbandverletzung) werden die Knorpelflächen unregelmäßig belastet, was ebenfalls zu einer lokalen beziehungsweise das gesamte Gelenk betreffenden Knorpelschädigung (= Arthrose) führen kann. Knorpelschädigung beziehungsweise Arthrose können erhebliche Beschwerden verursachen. Deshalb ist es wichtig, diese Knorpelschäden rechtzeitig zu erkennen und adäquat zu behandeln.

Konservative (nicht-operative) Therapie

Durch vorübergehende Ruhigstellung bzw. Entlastung, sowie der Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten kann eine (meist nur vorübergehende) Linderung der Beschwerdesymptomatik erreicht werden. Um das rasche Fortschreiten der Knorpelschädigung und somit der Entwicklung einer Arthrose zu verlangsamen, muss dringend zu einer „gelenkschonenden“ Lebensweise geraten werden (gegebenenfalls Gewichtsabnahme, keine Sportarten wie Fußball etc., eventuell Arbeitsplatzwechsel). In fortgeschrittenen Fällen kann durch entsprechendes orthopädisches Schuhwerk eine erhebliche Beschwerdelinderung erzielt werden.

Operative Maßnahmen

In erster Linie müssen die Ursachen, welche zu dem Knorpelschaden bzw. zu der Arthrose führen, behandelt werden. Hierzu zählen Korrekturoperationen nach in Fehlstellung verheilten Brüchen des Unterschenkels oder der Sprunggelenksregion sowie Fehlstellungen der Füße (z.B. ausgeprägter Knicksenkfuß) sowie Stabilisierungsmaßnahmen bei chronischer Instabilität (z.B. nach Syndesmosen-bzw. Außenbandverletzungen). Umschriebene Knorpelschäden werden durch knorpelrekonstruktive Maßnahmen angegangen. Eine ausgeprägte schmerzhafte Arthrose erfordert Maßnahmen wie Versteifung des Sprunggelenkes bzw. künstlicher Gelenkersatz. (Verweis auf Kapitel „Knorpelschaden und Arthrose“).

Riss der Achillessehne

Die Achillessehne ist einer der kräftigsten Sehnen des menschlichen Körpers und überträgt die Kraft der Wadenmuskulatur auf den Fuß. Ihre Funktion ist unabdingbare Voraussetzung für ein flüssiges Gehen und Laufen und somit für eine uneingeschränkte Mobilität und Sportfähigkeit. Plötzliche und unvorhergesehene Krafteinwirkungen insbesondere beim Sport können zu einem Riss dieser Sehne führen. Vorschädigungen der Sehne (altersbedingter Verschleiß, Veränderung des Sehnengewebes durch bestimmte Medikamente oder anderen Erkrankungen) begünstigen die Verletzungsgefahr.

Diagnostik

Die Schilderung des Unfallhergangs sowie die körperliche Untersuchung sichern meist die Diagnose. Im Zweifel wird eine Ultraschaluntersuchung durchgeführt. Nur selten ist eine NMR-Untersuchung erforderlich.

Konservative (nicht-operative) Therapie

In ausgewählten Fällen kann durch eine alleinige und ca. 8-wöchige Ruhigstellung in leichter Spitzfußposition des Fußes eine Sehnenheilung erreicht werden. Dies ist aber nur möglich, wenn die gerissenen Sehnenenden keine Lücke aufweisen. Die Ultraschalluntersuchung kann dies erkennen.

Operative Therapie

In den meisten Fällen ist eine Naht der Sehne notwenig. Dieser Eingriff kann auch „minimalinvasiv“ durchgeführt werden. Hierzu sind lediglich mehrere, wenige Millimeter lange, Hautschnitte erforderlich. Bei bereits seit vielen Wochen bestehenden Rissen ist jedoch die einfache Sehnennaht meist nicht ausreichend. Es wird dann eine „Ersatzplastik“ durchgeführt. Dabei wird der Sehnendefekt durch Verschieben von intakten Anteilen der Achillessehne geschlossen, bzw. es werden andere Sehnen (z.B. die Beugesehne der Grosszehe) zur Verstärkung eingeflochten.

Nachbehandlung

Die Naht der Achillessehne bzw. die Ersatzplastik bietet noch keine ausreichende Stabilität. Die Heilung benötigt ca. 12 Wochen. Deshalb ist hier für ca. 8 Wochen eine Ruhigstellung mit einem speziellen Schuh notwendig. Meist darf auch in den ersten Wochen der Fuß nur teilweise belastet werden. Abschwellende Maßnahmen (Lymphdrainage) beginnen bereits wenige Tage nach dem operativen Eingriff. Später wird dann auch Krankengymnastik angewendet. Eine Rückkehr zu sportlichen Tätigkeiten wie Tennis, Joggen und Fußball ist erst nach frühestens 4 Monaten gestattet. Sportarten mit geringerer Belastung (Radfahren, Schwimmen) sind weitaus früher möglich.

Riss der Außenbänder

Der Außenbandapparat besteht aus Bändern, welche alle ihren Ursprung an der Außenknöchelspitze haben und am Sprung- bzw. am Fersenbein ansetzen. Die Bänder sind ein wesentlicher Stabilisator des Sprunggelenks. Der Außenbandriss ist die weitaus häufigste Gelenkverletzung (insbesondere beim Sport).

Diagnostik

Bei der Untersuchung zeigt sich oftmals eine Schwellung am Außenknöchel, eine Blutergussverfärbung tritt nach ein bis zwei Tagen auf. Schmerzen hingegen sind nur bedingt ein Hinweis auf den Schweregrad der Verletzung. Der Arzt kann durch die körperliche Untersuchung eine evtl. Instabilität feststellen. Röntgenaufnahmen sind unerlässlich, um ggf. knöcherne Verletzungen auszuschließen. Die Ultraschalluntersuchung ist von zweitrangiger Bedeutung. Die Kernspintomografie ist ggf. zur Abklärung zusätzlicher Verletzungen des Gelenkknorpels oder anderer Bandstrukturen angezeigt.

Konservative (nicht-operative) Therapie

Durch die entsprechende Behandlung können über 90% der Außenbandverletzungen zur folgenlosen Ausheilung gebracht werden. Direkt nach dem Unfallereignis zählen hierzu abschwellende Maßnahmen (Hochlagerung, kühlende Verbände, vorübergehende Entlastung). Im weiteren Verlauf wird für insgesamt 6 Wochen eine Orthese getragen, welche eine Ausheilung des Bänderrisses in der richtigen Position gewährleistet. Ergänzende Maßnahmen sind Lymphdrainage und evtl. Krankengymnastik. Sportarten wie Tennis, Fußball etc. sollten für ca. 10 Wochen unterbleiben.

Operative Therapie

Nur in äußerst seltenen Fällen (komplexe Bandverletzung, Vorschaden) erfolgt eine operative Behandlung. Dabei werden die gerissenen Bänder mit direkter Naht versorgt. Bei alten Verletzungen, welche instabil und mit chronischen Beschwerden ausgeheilt sind, kommen spezielle Verfahren zur Anwendung. Dabei werden entweder die noch gut erhaltenen Bandstümpfe gerafft, evtl. werden die Bänder aber auch durch Sehnen ersetzt und ggf. mit speziellem Fadenmaterial stabilisiert. Hierbei kommen auch minimalinvasive Verfahren zur Anwendung, so dass kein größerer Hautschnitt erforderlich ist.

Nachbehandlung

Nach einer operativen Versorgung ist nach wenigen Tagen Ruhigstellung in der Regel eine Vollbelastung möglich. Meist muss für mehrere Wochen ein Spezialschuh getragen werden.

Schmerzhafte Achillessehne (Achillodynie)

Die Erkrankung äußert sich durch Schmerzen im mittleren oder ansatznahen Bereich der Achillessehne am Fersenbein, typischerweise beim Anlaufen nach längerer Ruhephase. Die häufigste Ursache ist eine Überlastung der Sehne (z.B. bei Sportlern, ungewohntes langes Gehen). Aber auch Fehlstellungen an den Füßen (z.B. Knick-Senkfuß), eine Verkürzung der Wadenmuskulatur, knöcherne Ausziehungen am Fersenbein im Bereich des Ansatzes der Sehne (Haglund-Ferse) oder Verkalkungen/Verknöcherungen der Sehne können eine Rolle spielen.

Diagnostik

Röntgenaufnahmen erlauben das Erkennen von eventuellen Verkalkungen/Verknöcherungen der Sehne, von knöchernen Ausziehungen am Fersenbein und von Fehlstellungen des Fußskeletts. Mit einer Ultraschalluntersuchung lassen sich Veränderungen der Sehnenqualität nachweisen. In bestimmten Fällen ist eine NMR-Untersuchung erforderlich.

Konservative (nicht-operative) Therapie

Entscheidend sind regelmäßige spezielle Dehn- und Bewegungsübungen über einen langen Zeitraum (oftmals mehr als 12 Wochen). Dies erfordert vom Patienten ein hohes Maß an Mitarbeit und Geduld, führt jedoch in den meisten Fällen zum Erfolg. Ergänzende Maßnahmen sind die Verordnung von Einlagen bzw. von speziellen Bandagen, Ultraschall- bzw. Stoßwellenbehandlungen und in besonderen Fällen eine Bestrahlungstherapie. Die Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten hat meist keinen Erfolg. Gegenüber einer Infiltrationsbehandlung mit Cortison sollte man sehr zurückhaltend eingestellt sein.

Operative Therapie

Erst nach Ausschöpfen aller konservativen (nicht-operativen) Maßnahmen werden operative Eingriffe angeboten. Dabei werden entzündlich verändertes und schmerzhaftes Sehnengewebe und eventuelle Verkalkungen/Verknöcherungen entfernt. Gegebenenfalls müssen Fehlstellungen am Fußskelett korrigiert werden.

Nachbehandlung

Auch bei nicht ausgedehnten Maßnahmen (wie zum Beispiel Entfernung von entzündetem Sehnengewebe) ist von einer mehrwöchigen Nachbehandlungsdauer mit krankengymnastischen Anwendungen und Sportverbot bzw. –einschränkung auszugehen. Oftmals muss über mehrere Wochen ein spezieller Orthesenschuh getragen werden. Die selten erforderlichen, aber sehr komplexen Korrektureingriffe am Fußskelett erfordern teilweise eine längere Entlastung bzw. Teilbelastung und somit das Benutzen von Unterarmgehstützen.

Verletzung des Knöchel-Gabelbandes (Syndesmosenband)

Das Sprunggelenk wird gebildet vom Sprungbein sowie von der Knöchelgabel. Die Knöchelgabel besteht aus den gelenknahen Anteil des Schienbeins und dem Wadenbein. Durch die Knöchelgabel wird das Sprungbein bei der Bewegung stabil und zentral geführt. Das Syndesmosenband stabilisiert die Knöchelgabel. Nach der Außenbandverletzung ist die Verletzung des Syndesmosenbandes die zweithäufigste Verletzung am Sprunggelenk.

Diagnostik

Schwellung, Bewegungs- und Belastungsschmerz sowie Druckschmerz über dem Syndesmosenband deuten bereits auf eine Verletzung derselben hin. Eine Röntgenuntersuchung zum Ausschluss von knöchernen Verletzungen, sowie eine Ultraschalluntersuchung schließen sich an. Bei Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung ist in der Regel eine NMR-Untersuchung erforderlich.

Konservative (nicht-operative) Therapie

Eine konservative Therapie wird nur durchgeführt, wenn trotz kompletter Ruptur des Syndesmosenbandes keinerlei Instabilität resultiert oder wenn andere Erkrankungen sowie ein höheres Lebensalter beziehungsweise fehlende sportliche Ambitionen vorhanden sind. Dabei wird das Sprunggelenk für 6 Wochen ruhiggestellt und darf nur teilweise belastet werden.

Operative Therapie

Ein kompletter Riss des Syndesmosenbandes führt meist ohne operativen Eingriff zu einer instabilen Ausheilung der Knöchelgabel, was das spätere Auftreten einer Arthrose begünstigt. Durch einen operativen Eingriff wird die Knöchelgabel in der erwünschten Stellung stabilisiert, so dass das Syndesmosenband regelrecht ausheilen kann. Hierbei wird die Knöchelgabel durch eine Schraube beziehungsweise durch spezielle stabile Fäden fixiert und somit am Auseinanderweichen gehindert.

Nachbehandlung

Nach einem operativen Eingriff (Fixierung der Knöchelgabel) ist für einige Tage eine Ruhigstellung erforderlich. Danach darf das Sprunggelenk frei bewegt werden, allerdings ist eine Vollbelastung für 6 Wochen nicht möglich. Während dieser Zeit müssen Unterarmgehstützen verwendet werden. Gegebenenfalls wird die Schraube nach 6 Wochen über einen kleinen Einschnitten der Haut entfernt. Oftmals resultiert vorübergehend eine leichte Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk, eine krankengymnastische Behandlung ist deshalb unerlässlich.

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